2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式印发，现就相关政策解读如下：
为什么要开展职工医保门诊保障方式改革？
和全国城市一样，我市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中；另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。
按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）的部署要求，我市制定实施《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，主要目的是解决参保职工的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。
这次改革的主要特点：一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用。二是充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助有就医需要的参保职工。比如在职人员普通门诊统筹支付限额为3500元，退休人员为4000元，而在此之前不享受这项保障。三是强化了统筹基金支撑能力，在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。
实施门诊保障方式改革，对参保职工的保障提升体现在哪些方面？
第一，提升了职工医保互助共济功能。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，之前不能报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。特别是身患慢性病的参保职工，实际获益金额远远超过个人账户减少金额。
第二，实现了职工医保个人账户家庭共济。改革前，个人账户只能由参保职工本人使用。改革后，个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特别是身体健康的参保职工可以用本人账户支付子女、父母的就医购药费用，在统筹基金“社会大共济”基础上，又增加了个人账户“家庭小共济”。
第三，拓展了职工医保个人账户使用范围。改革后，参保职工除了可以用个人账户支付在定点医疗机构就医和药店买药发生的费用外，还可以用个人账户为配偶、父母、子女等支付城乡居民医保的个人缴费，使用效率更高，保障范围将更广。
有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看？
改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少；从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。
例如：参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销（3600-700）元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。
参保人王某，在职职工，51岁，年收入8万元，患有慢性胆囊炎，在某一级医院门诊就医，今年发生可报销费用4900元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费700元，按一级医院80%的报销比例，可报销（4900-700）元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元，但其享受待遇多2000元。
参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销（7150-500）元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。
门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便？
改革后，参保职工在药店购药不受影响。改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。
第一，参保职工个人账户余额，和以前一样，可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品。
第二，参保职工凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店购买国家谈判药品也可以享受报销待遇。
第三，配套系统完善后，参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。
职工医保门诊共济保障制度建立之后，医疗机构将提供哪些便民服务？
第一，开设便民门诊。为配合改革，全市544家定点医疗机构均开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费的个人支付部分。
第二，优化就诊举措。在对65周岁以上老年人免收普通门诊挂号费的基础上，各级医疗机构设立老年人就诊绿色通道，可以为符合条件的慢性病患者开具3个月的处方。
第三，推进线上诊疗。鼓励医生为复诊患者在线开具部分常见病、慢性病处方。
第四，做好健康管理。推行家庭医生服务，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理，全面提升重点人群健康服务水平。
后期武汉还将出台哪些相关配套惠民医保政策？
第一，增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，将更多符合条件的定点医疗机构纳入门诊统筹范围，让参保职工有更多就医机构选择。
第二，增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种。
第三，完善日间手术医保报销政策，目前门诊23种日间手术可以医保报销，下步还将不断增加报销病种数量。
第四，推行电子处方流转，参保职工可以凭定点医疗机构的电子处方，直接到门诊统筹定点药店购药，享受门诊统筹基金支付待遇。
下一步，医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。
除以上问题外
大家关心关注的共性问题
本文进行补充解答
1.对单位退休参保人员划入个人医保账户的金额是怎么确定的？
答：根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）规定：退休人员个人账户原则上由统筹基金按基本养老金平均水平的2%左右定额划入。《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)规定：2022年底前启动个人账户改革，退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入标准按各市（州）2021年基本养老金平均水平的2.5%确定。我市严格执行国家、省政策要求，对单位退休人员按2021年度全市基本养老金平均水平的2.5%确定，具体计入金额为每月83元（扣除大额保险费7元后为76元）。
2.为什么灵活就业参保人员原则上不再给予门诊和购药补助？
答：2003年以来，按照劳动部有关灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见，各地纷纷建立了灵活就业人员参加基本医疗保险的制度。从普遍来看，主要有两种做法，一种是统账结合模式，另一种是单建统筹模式。即灵活就业人员参保有两个缴费标准，统账结合模式采用和职工缴费同样的标准基数和费率，设立个人账户。单建统筹模式缴费低于职工职工的费率，不设个人账户。
2004年，武汉市人民政府《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》（武政〔2004〕66号）规定：灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金，不建立基本医疗保险个人帐户。即我市灵活就业人员参加职工医保为单建统筹模式。市政府考虑到我市未建立普通门诊统筹，灵活就业参保人员待遇较职工有差距的实际情况，为切实减轻灵活就业职工医保人员的门诊医药费用负担，2008年起，给予灵活就业参加职工医保人员门诊和购药补助，并随着医疗费用上涨逐步提高到现行补助标准。现在职工医保普通门诊统筹制度实施后，职工医保灵活就业参保人员可以享受与职工同样的门诊统筹报销待遇，因此对在职灵活就业参保人员不再给予门诊和购药补助。
3.为什么灵活就业退休人员比单位退休人员的医保个人账户每月要少划入17元？
答：《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)规定：以单建统筹方式参加职工医保的人员，原则上退休后不计入个人账户。在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，退休后可按照低于以统账结合方式参保人员的标准计入个人账户。根据我市灵活就业退休参保实际情况分析，我市大多数灵活就医人员都存在在单位参保过的历史，因此确定退休灵活就业人员门诊和购药补助标准为退休职工计入金额的80%。
4.为什么要设置医保门诊统筹待遇年度门槛起付线？
答：设立医保基金支付“起付线”是医疗保险制度实施的普遍做法，主要有两个目的：一是充分体现医疗保险的分担机制，医疗费用由参保人员个人和医保基金合理分担；二是对小病大养等浪费医疗费用的行为从经济上进行约束，有了起付线,人们就会更重视自己的医疗服务使用情况,更看重医疗费用的多少。
5.对于大多数年轻人和身体健康的中老年人群体，一年难得购几次药，认为门槛起付线700元过高。
答：武汉市职工医保普通门诊统筹的起付线设定：一是根据省政策要求，职工普通门诊统筹起付标准为不高于上年度我市全口径城镇单位就业人员平均工资的1%，退休人员不高于0.8%。2021年武汉市全口径城镇单位就业人员年平均工资为98483元，在职人员起付线上限应为980元，退休职工起付线上限应为780元。考虑到三级医疗机构住院起付线为800元，按门诊不高于住院原则，分别确定在职人员年度起付线为700元，退休人员年度起付线为500元。
二是改革后单位退休人员个人账户划入金额为每月83元，退休灵活人员门诊和药店购药补助划入金额为每月66元，基本能够覆盖到门诊起付标准。
6.起付线是从2023年的1月1日开始计算还是2月1日开始计算？
答：根据我市门诊共济保障推进工作的整体安排，门诊统筹待遇与个人账户调整需同步实施，均为2023年2月1日开始，门诊统筹的年度起付标准也从2月1日开始累积。
7.医保个人账户金额不足时通过现金支付，现金结算部分是否会累计起付线？
答：会累计。
8.门诊就医通过医院自助结算，医保系统里显示的结算方式是普通门诊而不是门诊统筹，这种情况是否累计起付线？
答：我市职保门诊统筹待遇需医疗机构选择“门诊统筹”的结算方式进行结算，选择“普通门诊”结算的费用不会纳入门诊统筹起付线累计，参保群众可要求医疗机构退费后重新按“门诊统筹”结算。我局将积极敦促医疗机构完善自助结算机的程序，尽快实现自助结算机的门诊统筹结算。
9.为什么有些医疗机构、药店未纳入定点医疗机构？
答：我市职工医疗保险门诊统筹制度处于启动初期，已先期将我市医疗保障定点的级及以上定点医疗机构、乡镇卫生院和社区卫生服务中心纳入服务范围。下一步将根据参保人员的就医需求和处方流转的要求，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。
10.卧病在床和行动不便的参保人群，门诊就医无法到达医院，如何经办享受到门诊统筹待遇？
答：定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应认真核对参保人员的医疗保障凭证，做到人证相符,发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算。本人因特殊情况无法到场的，医疗机构可留存代办人员身份证件等信息以备核查，有条件的应进行视频核实。建议尽快签约家庭医生服务，便于行动不便的老人就医。
11.重症门诊报销与普通门诊报销是重叠报销还是分开独立报销？
答：我市原门诊慢特病、单独支付的“双通道”药品门诊待遇不受影响，但费用分别计算，同一笔费用不能重复享受两种待遇。
12.门诊慢特病报销额度使用完毕后，能否通过普通门诊统筹报销？
答：可以。
13.城乡居保（大学生）医保门诊报销有什么待遇，是否有门诊统筹待遇？
答：城乡居保（大学生）医保参保人员可享受城乡居保普通门诊待遇。大学生普通门诊由居民医保基金按照高校科研院所参保大学生人数给予定额补助，高校科研院所按照支付比例不低于70%、年度支付限额不低于400元的标准，支付大学生普通门诊医疗费，具体办法由各高校科研院所制定并报医保经办机构备案。
14.单位离职人员在享受失业保险待遇期间，失业参保人员医保个人账户划入有什么变化？
答：按照失业人员的管理办法，失业人员在领取失业金期间，是按照单位人员参照管理。失业参保人员个人账户计入标准按照本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
15.1月份断缴了，导致2月没医保待遇，在没有待遇的月份去医院看门诊，这些费用是否计入年度起付线？
答：普通门诊的起付线累计是与医保待遇享受资格同步的，因此在没有医保待遇的期间发生的门诊费用不计入年度起付线，也不能享受报销待遇。
16.职工医保如果是停保状态，个人账户余额是否能够用于门诊费用的结算？在药店是否能够使用个人账户购药呢？
答：处于停保状态的个人账户余额仍然能够用于支付门诊就医和药店购药费用中由个人负担的部分。但是在无医保待遇期间发生的医疗费用，在使用个人账户支付时，不能累计门诊统筹报销的起付线，也不享受门诊统筹报销待遇。
17.职工医保门诊断缴不超过3个月，补缴费用后，能否补付门诊待遇，中间产生的门诊费用能否报销？
答：参保人员从缴费次月起开始享受医保待遇，未按规定缴费的，参保人员从次月起停止享受医保待遇，补缴费用后不能补付门诊统筹待遇。因拖欠职工医保费给参保人员造成的损失，由用人单位承担。
灵活就业人员中断缴纳职工医保费的，连续中断缴费三个月以内的，在补足中断缴费期间的医疗保险费后，医疗保障经办机构应补付其中断缴费期间的职工医保待遇，包括门诊统筹待遇。
18.灵活就业人员及退休人员可开通个人账户共济吗？
答：可以。
19.家属使用共济账户在定点医疗机构门诊付费，可累计起付线报销吗？是否可共享起付线？
答：无法共享起付线。举例：我（职保）给父亲（职保）绑家庭账户，父亲看门诊时，是以他的个人身份去就医，发生的费用累计他的起付线，不会累计我的起付线。
20.灵活就业人员不再给予门诊和购药补助，请问前期的补助是否还在余额中？在门诊报销时是否还可以使用卡内余额？
答：前期的补助余额还在；可以。
21.共济账户授权人是否可以绑定多个使用人？
答：可以，最多6个。
22.医保账户家庭共济有哪些用途？可以用授权人的个人账户余额支付父母、子女、配偶医疗费吗？
答：个人账户共济对象（使用人）授权后可以实现以下功能：
个人账户共济对象（职工医保参保人）在我市市域内药店购药，门诊、门诊慢特病、住院等就医时发生的个人负担费用可使用授权人的个人账户结算。
个人账户共济对象（居民医保参保人）在我市市域内门诊、门诊慢特病、门诊两病、住院等就医时发生的个人负担费用可使用授权人的个人账户结算。
个人账户共济对象就医购药时，应出示本人社保卡或医保电子凭证，结算时系统优先使用本人个人账户余额；若无余额时，系统将使用授权人的个人账户余额进行支付。
23.省、市医保能否可以实现共济？
答：个人账户家庭共济暂只提供同一统筹区内参保人之间的共济，如后续湖北省医保实现省级统筹以及系统建设进一步完善后，省级部门将统筹考虑解决相关问题。
24.武汉市参保人到异地就医门诊，是否可以享受门诊统筹报销，报销比例是多少。如果能享受报销，有哪些异地医院可以直接医保结算享受报销，这些医院在哪里查询？
答：参保人员可在就医地已开通门诊费用异地直接结算的定点医药机构，使用社会保障卡或医保电子凭证通过医保系统直接结算，无需办理异地就医备案手续。按照国家、省有关规定，异地就医普通门诊医疗费用直接结算时，执行就医地基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。办理了异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的人员在备案城市定点医疗机构就医时，发生的普通门诊医疗费用按照本市门诊统筹待遇标准执行；其他情形的需个人先支付10%，余额按照本市门诊统筹待遇标准执行。
参保人员可以通过国家医保服务平台APP或网站查询就医地区开通门诊异地直接结算的定点医药机构信息。
25.参保退休职工跨地门诊就医起付线是否累计？如：参保退休职工的年度门诊统筹起付线为500元，年度内在异地和本市分别各支付了300元和200元门诊就医，可否认为已累计达到了门诊统筹起付线？
答：是累计的，达到了起付线。
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http://ybj.wuhan.gov.cn/zwgk_52/zcfgyjd/zcjd/202301/t20230113_2131767.shtml
来源：武汉市医保局
责编：汪荣华
编审：陈建林
